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林蘭教授,系國內中西醫結合內分泌學專家、中國中醫科學院廣安門醫院首席研究員、主任醫師,博士生導師,從事中醫藥防治糖尿病及其并發癥、甲狀腺疾病40年余,臨床經驗豐富,組方靈活、選藥廣泛、性味平和、藥少力專,療效甚佳。2014年榮獲第二屆“首都國醫名師”稱號。從上世紀七十年代起,她提出“糖尿病三型辨證”理論,該理論發展并完善了中醫學的消渴、消渴病的相關理論,成為糖尿病中醫辨證論治新方法,并研制出一系列中藥新藥,如已上市中成藥“降糖甲片”、“渴樂寧膠囊”、“芪蛭降糖膠囊”等。糖尿病“三型辨證”理論被寫入中國《中藥新藥研究指導原則》。現今臨床上很多治療糖尿病中藥的研發及成功上市,均以其為組方依據和理論指導。

林蘭教授認為,糖尿病的治療應本著以中醫為主、中西結合,宏觀辨證與微觀辨證相結合;以八綱辨證為綱,臟腑辨證為目;三型辨證為基礎,臨床癥候為辨證依據;中醫藥整體調治為主導,結合現代醫學分型、診斷、客觀指標檢測,發揮中西醫的優勢,改善臨床癥狀,提高療效,降低西藥副作用,控制血糖,預防或延緩慢性并發癥。

林蘭教授在40多年的臨床實踐中,不斷總結和升華,將糖尿病分為以下證型進行辨治。

一.陰虛熱盛型

本型以心煩怕熱,急躁易怒,渴喜冷飲,易饑多食,溲赤便秘,舌紅苔黃,脈弦數等熱盛證為主兼有咽干舌燥,五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈目眩,耳鳴腰酸,心悸失眠,遺精早泄等陰虛證者。多見于糖尿病早期,患者表現以熱證、實證為主。由于病變臟腑不同,個體稟賦不一,擬分層論治。

(一)肺胃熱盛

以口渴引飲,小便頻數,飲一溲一,口干舌燥,消谷善饑,形體消瘦,大便秘結,舌紅苔黃,脈滑或洪數為主癥者。多見于糖尿病高血糖、或并發急性酮癥酸中毒。

本證以口渴引飲,渴欲飲水不能自禁為突出表現。多因恣食辛辣,醇酒厚味,或情志郁結,日久化火,釀生內熱,熱爍肺津。熱勢彌漫,肺無以敷布而口渴引飲,口干舌燥;肺失治節,水液直趨膀胱而飲一溲一;陽明燥熱而大便秘結。《金匱要略》指出:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之”。《金匱要典》批注“此肺胃熱盛傷津,故以白虎清熱,人參生津止渴,蓋即所謂上消鬲消之證”。闡明本證以清泄肺胃,生津止渴為主要治則,方藥可以白虎湯,消渴方加減為宜。

(二)胃火熾盛

以渴喜冷飲,易饑多食,口舌生瘡,口有穢臭,牙齦腫痛,伴心煩失眠,溲赤便秘,舌紅苔黃膩,脈滑數為主癥者。多見于糖尿病高血糖并發口腔病變。

本證系因飲食不節,過食辛熱之品,或外感六淫,久郁化火,蘊熱與胃火相并。胃火熾盛而易饑多食;熱灼陰傷而渴喜冷飲;胃火上炎而牙齦腫痛,口舌生瘡;胃中熱毒穢氣上逆,則口有臭味;心火亢盛擾亂心神,神不守舍而心煩失眠。《醫學體用》云:“無論六淫之火,五志之陽,以及辛熱炙煿之氣,郁集于陽明,聚久不散,郁而化火,火結于胃,消爍其津液,名曰中消。故中消者,因火熱之勢日盛,火上升則消谷,已食如饑,食得下則被爍。”精辟地闡述了中消的病因和發病機理。治擬清泄胃火,寧心安神,方藥可選玉女煎加味。

(三)心火亢盛

以煩熱渴飲,焦慮失眠,口舌生瘡,心悸怔忡,小便短赤,大便秘結,舌紅苔黃膩,脈滑數為主癥。多見于糖尿病初發患者,對糖尿病產生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、緊張狀態等。

本證為思慮過度,耗傷心陰,心陰不足,心火亢盛;或因腎水不足,水不上承,水火不濟,心火獨亢而煩熱急躁;熱耗心陰,神失所舍則心煩失眠,心失所養而心悸怔忡;心火上炎則口舌生瘡;熱傷陰津則渴欲冷飲;心移熱于小腸而小便短赤;熱耗津液,則大便秘結;舌脈為熱盛之候。治擬清心瀉火,滋養心腎,方藥宜選瀉心湯合黃連阿膠湯加減。

(四)相火熾盛

以潮熱盜汗,腰酸耳鳴,陽強早泄,五心煩熱,溲黃便秘,舌紅苔黃,脈弦細數為主癥者。
本證系腎陰素虧,相火熾盛,或肝陰虧乏,肝火亢盛,腎水虧劫;肝腎乙癸同源,陰不制陽,相火熾盛則陽強早泄;腰為腎之府,開竅于耳,腎陰不足,則腰酸耳鳴;陰虛內熱則五心煩熱,溲黃便秘;舌脈均為虛熱之候。治擬滋腎瀉肝,清泄相火,方藥宜選知柏地黃湯合鎮肝湯加減。

(五)肝火上炎

以急躁易怒,頭暈目眩,面紅目赤,口渴多飲,溲黃便秘,苔薄黃,脈弦滑數為主癥者。

本證系因情志怫郁,或恚怒傷肝而致肝郁化火,肝陰被灼。肝與腎為乙癸同源,肝賴腎水之涵養,腎水不足,水不涵木,或肝陰自虧,陰不制陽,肝陽偏亢則急躁易怒,面紅目赤;肝火上擾清竅而頭暈目眩;水不上承則口渴多飲;陰虛內熱,則溲黃便秘;舌紅苔黃,脈弦數均為肝火上炎之候,見于糖尿病并發高血壓者。治擬滋陰潛陽,方藥宜選天麻鉤藤飲合知柏地黃丸加減。

附病案5則

病案1

張某,男性,14歲,中學生,于2001年5月在本院門診就醫。患者訴述兩月前感冒經治療后好轉,不久出現口渴喜冷飲,易饑多食,小便頻數,大便秘結。近一周上述諸癥加重,伴乏力倦怠,明顯消瘦(體重由62kg降到55kg),嗜睡而就醫。以往健康,無特殊不適,無陽性家族史。

檢查:BP:110/78mmHg,P:78次/分,BMI:20.2(身高165cm,體重55kg)

呈急性病容,眼眶輕度下陷,皮膚彈性減弱,心肺正常,肝脾未捫及,舌紅,苔黃膩,脈滑數,口有穢臭。空腹血糖(FBS)12.2mmol/L,餐后2小時血糖(PBS)16.3mmol/L,HbA1c8.2%,血漿胰島素(INS)8mu/L,血清C肽(C-P)0.25nmmol/L,HCO3-13mmol/L,谷氨酸脫氫酶抗體(GAD-Ab)陽性,胰島細胞抗體(ICA-Ab)陽性,尿酮體50mg/dl,尿糖1000mg/dl。

患者始于感受外邪,表邪雖解,余邪未盡,內蘊于肺,久蘊化熱,熱勢彌漫,熱灼肺津,肺燥無以敷布津液而口渴多飲,口干舌燥;津液不足,不能濡養肌膚而干燥無彈性;肺燥胃熱,胃火亢盛而易饑多食;肺失治節,水液直趨膀胱而小便頻數;肺與大腸相表里,燥熱津傷而大便秘結;舌紅苔黃,脈數為熱盛之象等,證屬消渴病,陰虛熱盛型之肺胃燥熱。鑒于該案青少年時期發病,起病急,病情重,尿酮體陽性,自身免疫抗體(GAD-Ab、ICA-Ab)陽性,有上呼吸道感染史,無陽性家族史等特點,表明為免疫介導所致胰島β細胞功能受損,以至衰竭,呈現胰島素、C-肽水平低下,確診為1A型糖尿病(自身免疫介導1型糖尿病)并發酮癥。

辨證論治:清泄肺胃,生津止渴

方藥:白虎湯合消渴方加減

生石膏30g、知母12g、生地15g、麥冬12g

花粉15g、黃連9g、黃芩9g、甘草6g

取方中生石膏辛甘大寒,清肺胃之火;黃芩清肺熱,黃連瀉胃火共為君藥;生地、知母、麥冬、花粉清熱養陰,生津止渴為臣藥;甘草益胃護陰,調和諸藥,使苦寒之藥無損脾胃之弊為佐使藥。

配合用藥:糾酮,普通胰島素12u加入生理鹽水500毫升靜脈滴注,按每小時2u~3u,2小時尿酮轉陰,血糖降至8.3mmol/L,液體滴完終止輸液,皮下追加4u胰島素。次日改普通胰島素早12u,中午6u,晚8u,于每餐前15分鐘皮下注射,逐漸調整用量,至血糖控制滿意。

服藥3天后口渴多飲,口干舌燥明顯好轉,惟感倦怠乏力,易汗出。由于熱盛傷陰耗氣,氣表不固,則改用益氣養陰之生脈湯加味,兩周后病情穩定,改用益氣養陰的中成藥“降糖甲片”服用直至今。

病案2

張某某,女,38歲,職員,于2002年5月到本院就醫。患者平素食欲較好,嗜食辛熱,于2001年10月因工作不順心,繼之出現口渴多飲,倦怠乏力,FBS7.8mmol/L,被確診為2型糖尿病,先后服用阿卡波糖50mg日3次,二甲雙胍250mg日3次,服藥后出現腹脹,腹瀉而停藥。近兩月來渴喜冷飲,易饑多食明顯加重,體重減輕2kg,伴牙齦腫痛,口有臭味,心煩急躁,溲赤便秘而就醫。以往無特殊病癥,無陽性家族史。

檢查:BP:120/80mmHg,P:78次/分,BMI:20.7(身高160cm,體重53kg)

左側牙齦紅腫,口有穢氣。心肺正常,舌紅苔黃膩,脈滑數。FBS11.1mmol/L,PBS 14.3mmol/L,血漿INS 9mu/L,血清C-P 0.59nmol/L,GAD-Ab和ICA-Ab陽性,尿糖1000mg/dl,尿酮體(-)。
患者平素食欲較好,嗜食辛熱,飲食不節而致胃火亢盛;復因情懷不舒,肝氣郁結,久郁化火,肝火犯胃,郁熱與胃火相并,胃火熾盛而易饑多食;胃火上炎而牙齦腫痛;胃熱穢氣上逆則口有穢臭;肝火亢盛擾亂心神而心煩急躁。證屬消渴病,陰虛熱盛型之胃火熾盛。本案以免疫抗體(GAD-Ab、ICA-Ab)陽性,胰島β細胞功能衰竭(INS、C-P水平低),尿酮體陰性,成年發病等特點,確診為成人遲發自身免疫性1型糖尿病(LADA)并發牙周炎。

辨證論治:清泄胃火,疏肝寧神

方藥:玉女煎加味

生石膏20g、知母10g、生地15g、麥冬12g

天冬12g、黃連9g、竹葉6g、梔子9g

牛膝15g、柴胡9g、白芍12g

取方中生石膏辛甘大寒,清瀉胃火,知母苦寒質潤,滋陰瀉火,與生石膏相伍,加強降炎上之火為君藥;竹葉清泄心火,天麥冬養心寧神,滋養胃陰而潤燥,生地養陰生津止渴共為臣藥;柴胡舒肝理氣,白芍養肝柔肝為佐藥;黃連苦寒直折,清瀉胃火,梔子泄三焦之火,牛膝引熱下行共為使藥。《醫學體用》指出:“治之之法,特仿甘露飲之意,以天麥冬為君,蓋天冬能治燥結以滋陰,麥冬養肺生津,解煩清熱,退火邪以保殘金;生地、玄參氣薄味厚,滋陰液而能降,為涼血清熱之要藥,川石斛乃清胃火之妙品。”大便秘結者加大黃以蕩滌腸胃,清熱瀉火;口渴引飲甚者加玄參、石斛以加強滋陰清熱生津止渴之效;心悸失眠加柏子仁、炒棗仁以養心安神。

配合用藥:諾和靈R早16u,中午10u,晚14u于每餐前15分鐘及睡前諾和靈N4u皮下注射,逐漸調整用量直至血糖控制滿意,改用諾和靈30R早18u,晚12u。

階段性在本門診就醫,服用益氣養陰之降糖甲片以鞏固療效。

病案3

劉某某,男性,31歲,中學教師,糖尿病史3年,于2002年6月到本院就醫。患者于1999年下半年因工作緊張,經常加班,逐漸出現倦怠乏力,口渴多飲,在某醫院檢測血糖16.2mmol/L,尿酮體陰性,予以達美康80mg日2次,阿卡波糖50mg日3次,服藥3個月后,復查空FBS10.1mmol/L,PBS12.6mmol/L。近半年口渴喜冷飲,心煩急躁,心悸失眠明顯加重,伴耳鳴耳聾,常口舌生瘡,小便短赤,大便秘結,舌質紅苔薄黃,脈弦數。既往身體健康,其母親及外祖父有糖尿病。

檢查:BP:130/82mmHg,P:82次/分,BMI:19.9(身高172cm,體重59kg)

FBG 12.3mmol/L,PBG15.1mmol/L,HbA1c8.1%,血清C-P3.2ng/L,血漿INS 9mu/L,GAD-Ab和ICA-Ab均陰性,尿糖800mg/dl,尿酮體(-),曾在外院經PCR/Apa5基因檢測,結果提示線粒體DNA3243A基因變異。舌尖部有潰瘍,舌紅苔黃膩,脈滑數。

患者系因勞心過度,耗傷心陰;心陰不足,心火亢盛而心煩急躁;心與腎水火相濟,心腎相交,腎開竅于耳,心火亢盛,腎水不能上充于耳則耳鳴耳聾;水火不濟,心腎不交而心悸失眠;舌為心之苗,心火上炎則口舌生瘡;熱傷陰津則渴欲冷飲;心移熱于小腸而小便短赤;熱耗津液,大腸失于濡潤則大便秘結;舌脈均為熱盛之候。證屬消渴病,陰虛熱盛型之心火亢盛。本案為母系陽性家族史,PCR/Apa5檢查提示線粒體DNA3243A基因突變,青年時期發病,胰島β細胞功能衰竭(INS,C-P水平低下),免疫抗體陰性,伴有耳鳴等特點,確診為發生于青少年時期的成人糖尿病糖尿病(MODY)。

辨證論治:滋陰清熱,養心寧神

方藥:補心丹合導赤散加減

生地黃15g、五味子12g、當歸12g、天冬10g

酸棗仁12g、太子參15g、麥冬12g、玄參12g

柏子仁12g、丹參20g、茯苓15g、遠志12g

患者思慮過度,勞傷心陰,心火亢盛,心陰不足,心失所養。心主血脈而藏神,腎主骨生髓而藏精。精血充沛,方能神志安寧。取方中生地甘寒滋陰,黃連苦寒直折,清瀉心火為君藥;天冬、麥冬、玄參增強生地黃滋陰清熱之力為臣藥;太子參、柏子仁、遠志、茯苓益氣養陰,寧心安神,當歸、丹參補血養心,心血足而神自安,酸棗仁、五味子甘酸化陰,收斂心氣以安神共為為佐藥;黃芩泄胸膈之熱,黃柏泄下焦實火,竹葉清心除煩為使藥,諸藥合用以達滋陰安神之效。口舌生瘡加蓮子心,木通以苦寒直折,清瀉心火,使邪熱由下而出;心煩躁擾甚者為心腎不交,黃連與肉桂相配以辛開苦降,交通心腎。

配合用藥:諾和靈30R早22u,晚16u,根據血糖情況逐漸調整用量。

上藥連續服藥1月后渴欲冷飲,心煩急躁,心悸失眠等癥明顯好轉,病情穩定而改用益氣養陰之中成藥“降糖甲片”。

病案4

馬某某,男性,43歲,某公司經理,于2002年2月在本院就醫。患者于2001年7月因合作項目恰談,壓力很大,雖然談判成功,但此后經常出現頭暈乏力,腰酸耳鳴,陽強早泄,口渴多飲,大便秘結等癥。在某醫院就醫,發現空腹血糖14.3mmol/L,予以二甲雙胍500mg日2次,美吡達5mg日3次,服藥半年血糖控制不理想,空腹血糖波動于8.3 mmol/L~10.2mmol/L,餐后血糖9.3mmol/L~11.8mmol/L之間。患者因工作關系,經常應酬飲酒,以車代步,活動較少。既往健康,無特殊病史,其母親及兄長均有糖尿病。近一周頭暈乏力加劇,口渴多飲,小便頻數而來本門診就醫。

檢查:體型偏胖,BMI:26.5(身高175cm,體重81kg),BP:160/100mmHg,P:78次/分,超聲檢查提示中度脂肪肝,心電圖提示T波低平,FBG 11.8mmol/L,PBG 13.1mmol/L,HbA1c 7.9%,血清C-P 6.5ng/L,血漿INS 27mu/L,TG 9.8mmol/L,TC 7.5 mmol/L,HDL 0.90mmol/L,LDL-C 3.71mmol/L,尿糖500mg/dl,酮體(-),舌質紅苔薄黃,脈弦滑數。

患者系因情志怫郁,恚怒傷肝而致肝郁化火,火劫肝腎;肝陰自虧,肝陽亢盛則急躁易怒;肝火上擾清竅而頭暈目眩,面紅目赤;肝腎乙癸同源,肝火亢盛,腎水虧劫,陰不制陽,相火熾盛則陽強早泄,腰酸耳鳴;腎水不能上承則口渴多飲;陰虛內熱則五心煩熱,溲黃便秘;舌脈均為熱象。證屬消渴病,陰虛熱盛型之相火熾盛。本案特點為中年發病,體型肥胖,高胰島素血癥、高脂血癥、高血壓等呈現胰島素抵抗為主的2型糖尿病并發早期高血壓、性功能亢進。

辨證施治:滋腎瀉肝,清泄相火

方藥:知柏地黃湯合鎮肝湯加減

黃柏9g、知母9g、丹皮12g、山萸肉12g

石決明30g、明天麻15g生地15g、云苓12g

澤瀉12g、金櫻子20g、焦山梔15g

本病案系為肝火劫陰,相火熾盛,治擬滋腎瀉肝,清泄相火。取方中黃柏、知母、澤瀉清泄腎經相火為君藥;生地滋養腎陰以清泄相火,丹皮清肝經實熱共為臣藥;山萸肉、金櫻子甘酸斂陰,山梔清三焦之火,云苓健脾利濕為佐藥;天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽為使藥。諸藥合用以滋腎瀉肝,清泄相火共達壯水之主以制陽光。偏于肝陰不足,頭暈目眩甚者加白芍、枸杞以加強養肝柔肝之效;肝膽實火而口苦目赤者,加龍膽草以清肝膽實熱。

配合用藥:文迪雅4mg/d,格華止500mg Tid,蒙諾10mg/d。

病案5

姚某某,女性,42歲,機關干部。以口渴多飲,小便頻多,消瘦3個月,于1990年4月到院就診。患者由于夫妻感情不和,1989年10月辦理離婚手續期間,出現口渴多尿,當時未介意。次年2月口渴多尿明顯,體重減輕5kg,到北京某大醫院就診當時血糖326mg/dl(18.1mmol/L),確診2型糖尿病。予以優降糖2.5mg Tid,服藥后有時出現心慌出汗,乏力,而來本門診就醫。訴述煩躁易怒,頭痛頭暈,目赤口苦,胸脅作痛,不能安臥,口渴多飲,舌邊尖痛,溲赤便秘。以往健康,無特殊病史,其母患糖尿病。

檢查:BP:123/85mmHg,P:78次/分,BMI:27(身高165cm,體重74kg)

EKG正常,FBS12.3mmol/L,餐后2小時血糖18.1mmol/L,HbA1c8.1%,血清C-P 6.0ng/L,血漿INS 26mu/L,TG 7.1mmol/L,TC7.8mmol/L,HDL-C 0.90mmol/L,LDL-C 3.8mmol/L,尿糖1000mg/dl,尿酮體陰性。面紅目赤,舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦滑數。

患者內傷七情,情志不舒,肝郁氣滯,郁久化熱化火;肝體陰而用陽,肝臟郁熱,肝火上炎而頭痛頭暈,目赤口苦,煩躁易怒;肝與心為母子相關,母病及子,心火亢盛,而不能安臥;肝氣怫郁而胸脅作痛;郁熱傷陰則口渴多飲;燥熱津傷而溲赤便秘,舌脈均為熱象。證屬消渴病,陰虛熱盛型之肝火上炎。本病案特點,中年發病,體胖,高血脂、高胰島素血癥,有陽性家族史等確診為胰島素抵抗之2型糖尿病,并發舌炎。

辨證論治:清肝瀉火,疏肝理氣

方藥:龍膽瀉肝湯合四逆散加減

龍膽草24g、川軍6g、焦梔子15g、當歸20g

川芎12g、柴胡9g、白芍12g、竹葉12g、郁金9g

本病案系肝熱氣滯為病,取方中龍膽草大苦大寒,直瀉肝火為君藥;川軍、焦梔子協助龍膽草清泄肝經實火,導熱下行,熱從大便分消為臣藥;當歸、川芎、白芍活血養肝柔肝,柴胡、郁金疏肝理氣共為佐藥;焦梔子、竹葉清熱除煩,引熱從小便而出為使藥。諸藥合用共達清肝疏肝,理氣解郁之效。

配合用藥:二甲雙胍250mgTid,餐后口服。

2周后諸癥好轉,改用丹梔逍遙散加減。4周后病情穩定,則改用益氣養陰之“降糖甲片”長期服用,患者長期在本院就醫,控制良好。

病案結語一:上述5案均為陰虛熱盛型,病程較短,發病年齡較輕,并發癥較少,以熱證、實證、陽證為其共性。由于病因和發病機制不同,各案有所差異:病案1、2、3均為胰島β細胞功能受損以至衰竭(C-P、胰島素水平低下),胰島素絕對不足的1型糖尿病。案1、2為免疫介導胰島β細胞功能受損,抗體GAD、ICA均陽性,為1A型糖尿病。案1于兒童時期發病,發病急,病情重,具有典型的三多一少癥狀,尿酮體陽性,體型偏瘦(BMI<21),證屬消渴病,陰虛熱盛型之肺胃熱盛型,為典型的1A型糖尿病;病案2于成年后發病,尿酮體陰性,發病類似2型糖尿病,體型偏瘦(BMI<25),證屬胃火熾盛,GAD、ICA抗體陽性等特點,為典型成年發病1A型糖尿病(LADA);病案3于青年時期發病,年齡較小(<35歲),有陽性家族史(母系遺傳),線粒體基因突變,胰島β細胞受損(C-P水平低下),GAD、ICA抗體陰性,對口服降糖藥不敏感,最終需要胰島素治療,伴耳鳴,證屬心火亢盛,為典型成年特殊型糖尿病(MODY)。病案4、5均于成年發病,伴高血糖、高血脂、高胰島素血癥,體型偏胖(BMI>25),表現以胰島素抵抗為共性的2型糖尿病,其中案4并發高血壓、性功能亢進,證屬肝陽亢盛;案5證屬肝火上炎。

總之,通過上述具體病例特點列舉,作為分型及鑒別診斷的依據。遵循中醫分型辨證,個體化診治,聯合降糖西藥,具有增強降糖力度,提高療效,改善癥狀,以預防并發癥的發生與發展為主要目標。

本文內容摘自:林蘭主編《現代中醫糖尿病學》,人民衛生出版社第1版(2008年5月1日)。本文僅限百科名醫網獨家使用,未經授權,請勿轉載和刊發!

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首都國醫名師:林蘭教授治療糖尿病經驗及驗案(一)
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首都國醫名師:林蘭教授治療糖尿病經驗及驗案(一)
陳世波 副主任醫師  |   中國中醫科學院廣安門醫院 內分泌科
創建:2015-12-06
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林蘭教授,系國內中西醫結合內分泌學專家、中國中醫科學院廣安門醫院首席研究員、主任醫師,博士生導師,從事中醫藥防治糖尿病及其并發癥、甲狀腺疾病40年余,臨床經驗豐富,組方靈活、選藥廣泛、性味平和、藥少力專,療效甚佳。2014年榮獲第二屆“首都國醫名師”稱號。從上世紀七十年代起,她提出“糖尿病三型辨證”理論,該理論發展并完善了中醫學的消渴、消渴病的相關理論,成為糖尿病中醫辨證論治新方法,并研制出一系列中藥新藥,如已上市中成藥“降糖甲片”、“渴樂寧膠囊”、“芪蛭降糖膠囊”等。糖尿病“三型辨證”理論被寫入中國《中藥新藥研究指導原則》。現今臨床上很多治療糖尿病中藥的研發及成功上市,均以其為組方依據和理論指導。

林蘭教授認為,糖尿病的治療應本著以中醫為主、中西結合,宏觀辨證與微觀辨證相結合;以八綱辨證為綱,臟腑辨證為目;三型辨證為基礎,臨床癥候為辨證依據;中醫藥整體調治為主導,結合現代醫學分型、診斷、客觀指標檢測,發揮中西醫的優勢,改善臨床癥狀,提高療效,降低西藥副作用,控制血糖,預防或延緩慢性并發癥。

林蘭教授在40多年的臨床實踐中,不斷總結和升華,將糖尿病分為以下證型進行辨治。

一.陰虛熱盛型

本型以心煩怕熱,急躁易怒,渴喜冷飲,易饑多食,溲赤便秘,舌紅苔黃,脈弦數等熱盛證為主兼有咽干舌燥,五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈目眩,耳鳴腰酸,心悸失眠,遺精早泄等陰虛證者。多見于糖尿病早期,患者表現以熱證、實證為主。由于病變臟腑不同,個體稟賦不一,擬分層論治。

(一)肺胃熱盛

以口渴引飲,小便頻數,飲一溲一,口干舌燥,消谷善饑,形體消瘦,大便秘結,舌紅苔黃,脈滑或洪數為主癥者。多見于糖尿病高血糖、或并發急性酮癥酸中毒。

本證以口渴引飲,渴欲飲水不能自禁為突出表現。多因恣食辛辣,醇酒厚味,或情志郁結,日久化火,釀生內熱,熱爍肺津。熱勢彌漫,肺無以敷布而口渴引飲,口干舌燥;肺失治節,水液直趨膀胱而飲一溲一;陽明燥熱而大便秘結。《金匱要略》指出:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之”。《金匱要典》批注“此肺胃熱盛傷津,故以白虎清熱,人參生津止渴,蓋即所謂上消鬲消之證”。闡明本證以清泄肺胃,生津止渴為主要治則,方藥可以白虎湯,消渴方加減為宜。

(二)胃火熾盛

以渴喜冷飲,易饑多食,口舌生瘡,口有穢臭,牙齦腫痛,伴心煩失眠,溲赤便秘,舌紅苔黃膩,脈滑數為主癥者。多見于糖尿病高血糖并發口腔病變。

本證系因飲食不節,過食辛熱之品,或外感六淫,久郁化火,蘊熱與胃火相并。胃火熾盛而易饑多食;熱灼陰傷而渴喜冷飲;胃火上炎而牙齦腫痛,口舌生瘡;胃中熱毒穢氣上逆,則口有臭味;心火亢盛擾亂心神,神不守舍而心煩失眠。《醫學體用》云:“無論六淫之火,五志之陽,以及辛熱炙煿之氣,郁集于陽明,聚久不散,郁而化火,火結于胃,消爍其津液,名曰中消。故中消者,因火熱之勢日盛,火上升則消谷,已食如饑,食得下則被爍。”精辟地闡述了中消的病因和發病機理。治擬清泄胃火,寧心安神,方藥可選玉女煎加味。

(三)心火亢盛

以煩熱渴飲,焦慮失眠,口舌生瘡,心悸怔忡,小便短赤,大便秘結,舌紅苔黃膩,脈滑數為主癥。多見于糖尿病初發患者,對糖尿病產生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、緊張狀態等。

本證為思慮過度,耗傷心陰,心陰不足,心火亢盛;或因腎水不足,水不上承,水火不濟,心火獨亢而煩熱急躁;熱耗心陰,神失所舍則心煩失眠,心失所養而心悸怔忡;心火上炎則口舌生瘡;熱傷陰津則渴欲冷飲;心移熱于小腸而小便短赤;熱耗津液,則大便秘結;舌脈為熱盛之候。治擬清心瀉火,滋養心腎,方藥宜選瀉心湯合黃連阿膠湯加減。

(四)相火熾盛

以潮熱盜汗,腰酸耳鳴,陽強早泄,五心煩熱,溲黃便秘,舌紅苔黃,脈弦細數為主癥者。
本證系腎陰素虧,相火熾盛,或肝陰虧乏,肝火亢盛,腎水虧劫;肝腎乙癸同源,陰不制陽,相火熾盛則陽強早泄;腰為腎之府,開竅于耳,腎陰不足,則腰酸耳鳴;陰虛內熱則五心煩熱,溲黃便秘;舌脈均為虛熱之候。治擬滋腎瀉肝,清泄相火,方藥宜選知柏地黃湯合鎮肝湯加減。

(五)肝火上炎

以急躁易怒,頭暈目眩,面紅目赤,口渴多飲,溲黃便秘,苔薄黃,脈弦滑數為主癥者。

本證系因情志怫郁,或恚怒傷肝而致肝郁化火,肝陰被灼。肝與腎為乙癸同源,肝賴腎水之涵養,腎水不足,水不涵木,或肝陰自虧,陰不制陽,肝陽偏亢則急躁易怒,面紅目赤;肝火上擾清竅而頭暈目眩;水不上承則口渴多飲;陰虛內熱,則溲黃便秘;舌紅苔黃,脈弦數均為肝火上炎之候,見于糖尿病并發高血壓者。治擬滋陰潛陽,方藥宜選天麻鉤藤飲合知柏地黃丸加減。

附病案5則

病案1

張某,男性,14歲,中學生,于2001年5月在本院門診就醫。患者訴述兩月前感冒經治療后好轉,不久出現口渴喜冷飲,易饑多食,小便頻數,大便秘結。近一周上述諸癥加重,伴乏力倦怠,明顯消瘦(體重由62kg降到55kg),嗜睡而就醫。以往健康,無特殊不適,無陽性家族史。

檢查:BP:110/78mmHg,P:78次/分,BMI:20.2(身高165cm,體重55kg)

呈急性病容,眼眶輕度下陷,皮膚彈性減弱,心肺正常,肝脾未捫及,舌紅,苔黃膩,脈滑數,口有穢臭。空腹血糖(FBS)12.2mmol/L,餐后2小時血糖(PBS)16.3mmol/L,HbA1c8.2%,血漿胰島素(INS)8mu/L,血清C肽(C-P)0.25nmmol/L,HCO3-13mmol/L,谷氨酸脫氫酶抗體(GAD-Ab)陽性,胰島細胞抗體(ICA-Ab)陽性,尿酮體50mg/dl,尿糖1000mg/dl。

患者始于感受外邪,表邪雖解,余邪未盡,內蘊于肺,久蘊化熱,熱勢彌漫,熱灼肺津,肺燥無以敷布津液而口渴多飲,口干舌燥;津液不足,不能濡養肌膚而干燥無彈性;肺燥胃熱,胃火亢盛而易饑多食;肺失治節,水液直趨膀胱而小便頻數;肺與大腸相表里,燥熱津傷而大便秘結;舌紅苔黃,脈數為熱盛之象等,證屬消渴病,陰虛熱盛型之肺胃燥熱。鑒于該案青少年時期發病,起病急,病情重,尿酮體陽性,自身免疫抗體(GAD-Ab、ICA-Ab)陽性,有上呼吸道感染史,無陽性家族史等特點,表明為免疫介導所致胰島β細胞功能受損,以至衰竭,呈現胰島素、C-肽水平低下,確診為1A型糖尿病(自身免疫介導1型糖尿病)并發酮癥。

辨證論治:清泄肺胃,生津止渴

方藥:白虎湯合消渴方加減

生石膏30g、知母12g、生地15g、麥冬12g

花粉15g、黃連9g、黃芩9g、甘草6g

取方中生石膏辛甘大寒,清肺胃之火;黃芩清肺熱,黃連瀉胃火共為君藥;生地、知母、麥冬、花粉清熱養陰,生津止渴為臣藥;甘草益胃護陰,調和諸藥,使苦寒之藥無損脾胃之弊為佐使藥。

配合用藥:糾酮,普通胰島素12u加入生理鹽水500毫升靜脈滴注,按每小時2u~3u,2小時尿酮轉陰,血糖降至8.3mmol/L,液體滴完終止輸液,皮下追加4u胰島素。次日改普通胰島素早12u,中午6u,晚8u,于每餐前15分鐘皮下注射,逐漸調整用量,至血糖控制滿意。

服藥3天后口渴多飲,口干舌燥明顯好轉,惟感倦怠乏力,易汗出。由于熱盛傷陰耗氣,氣表不固,則改用益氣養陰之生脈湯加味,兩周后病情穩定,改用益氣養陰的中成藥“降糖甲片”服用直至今。

病案2

張某某,女,38歲,職員,于2002年5月到本院就醫。患者平素食欲較好,嗜食辛熱,于2001年10月因工作不順心,繼之出現口渴多飲,倦怠乏力,FBS7.8mmol/L,被確診為2型糖尿病,先后服用阿卡波糖50mg日3次,二甲雙胍250mg日3次,服藥后出現腹脹,腹瀉而停藥。近兩月來渴喜冷飲,易饑多食明顯加重,體重減輕2kg,伴牙齦腫痛,口有臭味,心煩急躁,溲赤便秘而就醫。以往無特殊病癥,無陽性家族史。

檢查:BP:120/80mmHg,P:78次/分,BMI:20.7(身高160cm,體重53kg)

左側牙齦紅腫,口有穢氣。心肺正常,舌紅苔黃膩,脈滑數。FBS11.1mmol/L,PBS 14.3mmol/L,血漿INS 9mu/L,血清C-P 0.59nmol/L,GAD-Ab和ICA-Ab陽性,尿糖1000mg/dl,尿酮體(-)。
患者平素食欲較好,嗜食辛熱,飲食不節而致胃火亢盛;復因情懷不舒,肝氣郁結,久郁化火,肝火犯胃,郁熱與胃火相并,胃火熾盛而易饑多食;胃火上炎而牙齦腫痛;胃熱穢氣上逆則口有穢臭;肝火亢盛擾亂心神而心煩急躁。證屬消渴病,陰虛熱盛型之胃火熾盛。本案以免疫抗體(GAD-Ab、ICA-Ab)陽性,胰島β細胞功能衰竭(INS、C-P水平低),尿酮體陰性,成年發病等特點,確診為成人遲發自身免疫性1型糖尿病(LADA)并發牙周炎。

辨證論治:清泄胃火,疏肝寧神

方藥:玉女煎加味

生石膏20g、知母10g、生地15g、麥冬12g

天冬12g、黃連9g、竹葉6g、梔子9g

牛膝15g、柴胡9g、白芍12g

取方中生石膏辛甘大寒,清瀉胃火,知母苦寒質潤,滋陰瀉火,與生石膏相伍,加強降炎上之火為君藥;竹葉清泄心火,天麥冬養心寧神,滋養胃陰而潤燥,生地養陰生津止渴共為臣藥;柴胡舒肝理氣,白芍養肝柔肝為佐藥;黃連苦寒直折,清瀉胃火,梔子泄三焦之火,牛膝引熱下行共為使藥。《醫學體用》指出:“治之之法,特仿甘露飲之意,以天麥冬為君,蓋天冬能治燥結以滋陰,麥冬養肺生津,解煩清熱,退火邪以保殘金;生地、玄參氣薄味厚,滋陰液而能降,為涼血清熱之要藥,川石斛乃清胃火之妙品。”大便秘結者加大黃以蕩滌腸胃,清熱瀉火;口渴引飲甚者加玄參、石斛以加強滋陰清熱生津止渴之效;心悸失眠加柏子仁、炒棗仁以養心安神。

配合用藥:諾和靈R早16u,中午10u,晚14u于每餐前15分鐘及睡前諾和靈N4u皮下注射,逐漸調整用量直至血糖控制滿意,改用諾和靈30R早18u,晚12u。

階段性在本門診就醫,服用益氣養陰之降糖甲片以鞏固療效。

病案3

劉某某,男性,31歲,中學教師,糖尿病史3年,于2002年6月到本院就醫。患者于1999年下半年因工作緊張,經常加班,逐漸出現倦怠乏力,口渴多飲,在某醫院檢測血糖16.2mmol/L,尿酮體陰性,予以達美康80mg日2次,阿卡波糖50mg日3次,服藥3個月后,復查空FBS10.1mmol/L,PBS12.6mmol/L。近半年口渴喜冷飲,心煩急躁,心悸失眠明顯加重,伴耳鳴耳聾,常口舌生瘡,小便短赤,大便秘結,舌質紅苔薄黃,脈弦數。既往身體健康,其母親及外祖父有糖尿病。

檢查:BP:130/82mmHg,P:82次/分,BMI:19.9(身高172cm,體重59kg)

FBG 12.3mmol/L,PBG15.1mmol/L,HbA1c8.1%,血清C-P3.2ng/L,血漿INS 9mu/L,GAD-Ab和ICA-Ab均陰性,尿糖800mg/dl,尿酮體(-),曾在外院經PCR/Apa5基因檢測,結果提示線粒體DNA3243A基因變異。舌尖部有潰瘍,舌紅苔黃膩,脈滑數。

患者系因勞心過度,耗傷心陰;心陰不足,心火亢盛而心煩急躁;心與腎水火相濟,心腎相交,腎開竅于耳,心火亢盛,腎水不能上充于耳則耳鳴耳聾;水火不濟,心腎不交而心悸失眠;舌為心之苗,心火上炎則口舌生瘡;熱傷陰津則渴欲冷飲;心移熱于小腸而小便短赤;熱耗津液,大腸失于濡潤則大便秘結;舌脈均為熱盛之候。證屬消渴病,陰虛熱盛型之心火亢盛。本案為母系陽性家族史,PCR/Apa5檢查提示線粒體DNA3243A基因突變,青年時期發病,胰島β細胞功能衰竭(INS,C-P水平低下),免疫抗體陰性,伴有耳鳴等特點,確診為發生于青少年時期的成人糖尿病糖尿病(MODY)。

辨證論治:滋陰清熱,養心寧神

方藥:補心丹合導赤散加減

生地黃15g、五味子12g、當歸12g、天冬10g

酸棗仁12g、太子參15g、麥冬12g、玄參12g

柏子仁12g、丹參20g、茯苓15g、遠志12g

患者思慮過度,勞傷心陰,心火亢盛,心陰不足,心失所養。心主血脈而藏神,腎主骨生髓而藏精。精血充沛,方能神志安寧。取方中生地甘寒滋陰,黃連苦寒直折,清瀉心火為君藥;天冬、麥冬、玄參增強生地黃滋陰清熱之力為臣藥;太子參、柏子仁、遠志、茯苓益氣養陰,寧心安神,當歸、丹參補血養心,心血足而神自安,酸棗仁、五味子甘酸化陰,收斂心氣以安神共為為佐藥;黃芩泄胸膈之熱,黃柏泄下焦實火,竹葉清心除煩為使藥,諸藥合用以達滋陰安神之效。口舌生瘡加蓮子心,木通以苦寒直折,清瀉心火,使邪熱由下而出;心煩躁擾甚者為心腎不交,黃連與肉桂相配以辛開苦降,交通心腎。

配合用藥:諾和靈30R早22u,晚16u,根據血糖情況逐漸調整用量。

上藥連續服藥1月后渴欲冷飲,心煩急躁,心悸失眠等癥明顯好轉,病情穩定而改用益氣養陰之中成藥“降糖甲片”。

病案4

馬某某,男性,43歲,某公司經理,于2002年2月在本院就醫。患者于2001年7月因合作項目恰談,壓力很大,雖然談判成功,但此后經常出現頭暈乏力,腰酸耳鳴,陽強早泄,口渴多飲,大便秘結等癥。在某醫院就醫,發現空腹血糖14.3mmol/L,予以二甲雙胍500mg日2次,美吡達5mg日3次,服藥半年血糖控制不理想,空腹血糖波動于8.3 mmol/L~10.2mmol/L,餐后血糖9.3mmol/L~11.8mmol/L之間。患者因工作關系,經常應酬飲酒,以車代步,活動較少。既往健康,無特殊病史,其母親及兄長均有糖尿病。近一周頭暈乏力加劇,口渴多飲,小便頻數而來本門診就醫。

檢查:體型偏胖,BMI:26.5(身高175cm,體重81kg),BP:160/100mmHg,P:78次/分,超聲檢查提示中度脂肪肝,心電圖提示T波低平,FBG 11.8mmol/L,PBG 13.1mmol/L,HbA1c 7.9%,血清C-P 6.5ng/L,血漿INS 27mu/L,TG 9.8mmol/L,TC 7.5 mmol/L,HDL 0.90mmol/L,LDL-C 3.71mmol/L,尿糖500mg/dl,酮體(-),舌質紅苔薄黃,脈弦滑數。

患者系因情志怫郁,恚怒傷肝而致肝郁化火,火劫肝腎;肝陰自虧,肝陽亢盛則急躁易怒;肝火上擾清竅而頭暈目眩,面紅目赤;肝腎乙癸同源,肝火亢盛,腎水虧劫,陰不制陽,相火熾盛則陽強早泄,腰酸耳鳴;腎水不能上承則口渴多飲;陰虛內熱則五心煩熱,溲黃便秘;舌脈均為熱象。證屬消渴病,陰虛熱盛型之相火熾盛。本案特點為中年發病,體型肥胖,高胰島素血癥、高脂血癥、高血壓等呈現胰島素抵抗為主的2型糖尿病并發早期高血壓、性功能亢進。

辨證施治:滋腎瀉肝,清泄相火

方藥:知柏地黃湯合鎮肝湯加減

黃柏9g、知母9g、丹皮12g、山萸肉12g

石決明30g、明天麻15g生地15g、云苓12g

澤瀉12g、金櫻子20g、焦山梔15g

本病案系為肝火劫陰,相火熾盛,治擬滋腎瀉肝,清泄相火。取方中黃柏、知母、澤瀉清泄腎經相火為君藥;生地滋養腎陰以清泄相火,丹皮清肝經實熱共為臣藥;山萸肉、金櫻子甘酸斂陰,山梔清三焦之火,云苓健脾利濕為佐藥;天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽為使藥。諸藥合用以滋腎瀉肝,清泄相火共達壯水之主以制陽光。偏于肝陰不足,頭暈目眩甚者加白芍、枸杞以加強養肝柔肝之效;肝膽實火而口苦目赤者,加龍膽草以清肝膽實熱。

配合用藥:文迪雅4mg/d,格華止500mg Tid,蒙諾10mg/d。

病案5

姚某某,女性,42歲,機關干部。以口渴多飲,小便頻多,消瘦3個月,于1990年4月到院就診。患者由于夫妻感情不和,1989年10月辦理離婚手續期間,出現口渴多尿,當時未介意。次年2月口渴多尿明顯,體重減輕5kg,到北京某大醫院就診當時血糖326mg/dl(18.1mmol/L),確診2型糖尿病。予以優降糖2.5mg Tid,服藥后有時出現心慌出汗,乏力,而來本門診就醫。訴述煩躁易怒,頭痛頭暈,目赤口苦,胸脅作痛,不能安臥,口渴多飲,舌邊尖痛,溲赤便秘。以往健康,無特殊病史,其母患糖尿病。

檢查:BP:123/85mmHg,P:78次/分,BMI:27(身高165cm,體重74kg)

EKG正常,FBS12.3mmol/L,餐后2小時血糖18.1mmol/L,HbA1c8.1%,血清C-P 6.0ng/L,血漿INS 26mu/L,TG 7.1mmol/L,TC7.8mmol/L,HDL-C 0.90mmol/L,LDL-C 3.8mmol/L,尿糖1000mg/dl,尿酮體陰性。面紅目赤,舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦滑數。

患者內傷七情,情志不舒,肝郁氣滯,郁久化熱化火;肝體陰而用陽,肝臟郁熱,肝火上炎而頭痛頭暈,目赤口苦,煩躁易怒;肝與心為母子相關,母病及子,心火亢盛,而不能安臥;肝氣怫郁而胸脅作痛;郁熱傷陰則口渴多飲;燥熱津傷而溲赤便秘,舌脈均為熱象。證屬消渴病,陰虛熱盛型之肝火上炎。本病案特點,中年發病,體胖,高血脂、高胰島素血癥,有陽性家族史等確診為胰島素抵抗之2型糖尿病,并發舌炎。

辨證論治:清肝瀉火,疏肝理氣

方藥:龍膽瀉肝湯合四逆散加減

龍膽草24g、川軍6g、焦梔子15g、當歸20g

川芎12g、柴胡9g、白芍12g、竹葉12g、郁金9g

本病案系肝熱氣滯為病,取方中龍膽草大苦大寒,直瀉肝火為君藥;川軍、焦梔子協助龍膽草清泄肝經實火,導熱下行,熱從大便分消為臣藥;當歸、川芎、白芍活血養肝柔肝,柴胡、郁金疏肝理氣共為佐藥;焦梔子、竹葉清熱除煩,引熱從小便而出為使藥。諸藥合用共達清肝疏肝,理氣解郁之效。

配合用藥:二甲雙胍250mgTid,餐后口服。

2周后諸癥好轉,改用丹梔逍遙散加減。4周后病情穩定,則改用益氣養陰之“降糖甲片”長期服用,患者長期在本院就醫,控制良好。

病案結語一:上述5案均為陰虛熱盛型,病程較短,發病年齡較輕,并發癥較少,以熱證、實證、陽證為其共性。由于病因和發病機制不同,各案有所差異:病案1、2、3均為胰島β細胞功能受損以至衰竭(C-P、胰島素水平低下),胰島素絕對不足的1型糖尿病。案1、2為免疫介導胰島β細胞功能受損,抗體GAD、ICA均陽性,為1A型糖尿病。案1于兒童時期發病,發病急,病情重,具有典型的三多一少癥狀,尿酮體陽性,體型偏瘦(BMI<21),證屬消渴病,陰虛熱盛型之肺胃熱盛型,為典型的1A型糖尿病;病案2于成年后發病,尿酮體陰性,發病類似2型糖尿病,體型偏瘦(BMI<25),證屬胃火熾盛,GAD、ICA抗體陽性等特點,為典型成年發病1A型糖尿病(LADA);病案3于青年時期發病,年齡較小(<35歲),有陽性家族史(母系遺傳),線粒體基因突變,胰島β細胞受損(C-P水平低下),GAD、ICA抗體陰性,對口服降糖藥不敏感,最終需要胰島素治療,伴耳鳴,證屬心火亢盛,為典型成年特殊型糖尿病(MODY)。病案4、5均于成年發病,伴高血糖、高血脂、高胰島素血癥,體型偏胖(BMI>25),表現以胰島素抵抗為共性的2型糖尿病,其中案4并發高血壓、性功能亢進,證屬肝陽亢盛;案5證屬肝火上炎。

總之,通過上述具體病例特點列舉,作為分型及鑒別診斷的依據。遵循中醫分型辨證,個體化診治,聯合降糖西藥,具有增強降糖力度,提高療效,改善癥狀,以預防并發癥的發生與發展為主要目標。

本文內容摘自:林蘭主編《現代中醫糖尿病學》,人民衛生出版社第1版(2008年5月1日)。本文僅限百科名醫網獨家使用,未經授權,請勿轉載和刊發!

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來自10.1.*.*的匿名網友: 2017-8-4 10:56
林蘭教授現在每周三也坐診北京首大耳鼻喉醫院 成壽寺路的那家 好像挺不錯的
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